Obec Spišský Hrhov
Online generovanie žiadostí

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Vyplňte nasledujúcí formulár a stiahnite si žiadosť vo formáte PDF alebo Microsoft Word. Vygenerovanú žiadosť môžete následne:

vytlačiť, podpísať a podať osobne alebo poštou na obecnom úrade alebo
zaslať na obecný úrad mailom
podať cez alebo cez www.slovensko.sk

Informácie o žiadateľovi

Meno a priezvisko žiadteľa:

Adresa trvalého pobytu: ulica, číslo:

Uveďte adresu trvalého pobytu

Obec (mesto):

PSČ:

Krajina:

Adresa aktuálneho pobytu, ulica, číslo:

Uveďte adresu aktuálneho pobytu

Obec (mesto):

PSČ:

Krajina:

Dátum narodenia:

Štátne občinastvo:

Telefón:

Mobilný telefón:

E-mail:

Rodinný stav:

Bydlisko žiadateľa

Uveďte v aký bytových podmienkach býva žiadateľ.

Typ bydliska: Uveďte vlastnými slovami: vo vlastnom dome, vo vlastnom byte, v podnájme, som bez domova, ...

Počet miestností:

Počet ľudí zijúcich v spoločnej domácnosti:

Spôsobilosť na právne úkony

Uveďte či je žiadteľ sposobilý na právne úkony

ANO - žiadateľ je sposobilý na právne úkony
NIE - žiadateľ nie je sposobilý na právne úkony

Keďže žiadteľ nie je spôsobilý na právne úkony, priložte k žiadosti aj súdne rozhodnutie o strate spôsobilosti na právne úkony.

Číslo rozhodnutia:

Dátum rozhodnutia:

Uveďte dátum kedy bolo rozdhonutie vydané

Kontaktná osoba alebo zákonný zástupca

Meno a priezvisko:

Vzťah k žiadateľovi:

Uveďte aký má kontaktná osoba k žiadateľov vzťah napríklad, otec, brat, syn, opatrovník, sused, priateľ, ...

Adresa trvalého pobytu: ulica, číslo:

Uveďte adresu trvalého pobytu

Obec (mesto):

PSČ:

Krajina:

Adresa aktuálneho pobytu, ulica, číslo:

Uveďte adresu aktuálneho pobytu

Obec (mesto):

PSČ:

Krajina:

Telefón:

Mobilný telefón:

E-mail:

Typ sociálnej služby o ktorú máte záujem

Uveďte o aký typ služiab máte záujem. Môžete vybrať aj viac možností.

Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)

Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)

Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)

Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)

Aké sociálne služby v súcasnej dobe využívate:

Uveďte aké sociálne služby v súcasnej dobe využívate. Môžete vybrať aj viac možností.

Nevyužívam žiadnu sociálnu službu

Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)

Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)

Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)

Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)

Peňažný príspevok na opatrovanie (poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny)

Zdôvodnenie žiadateľa

Uveďte prečo žiadate o sociálnu službu:

Uveďte prečo Vás vaši rodinný príslušníci nemôžu sami opatrovať:

Osoby žijúce s Vami v spoločnej domácnosti

Uveďte kto s Vami býva v spoločnej domácnosti. Manžel, manželka, deti, iný príbuzní, iné osoby ...

Meno a priezvisko 1:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 2:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 3:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 4:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 5:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Príbuzní, ktorí s Vami nežijú v spoločnej domácnosti

Meno a priezvisko 1:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 2:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 3:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 4:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Meno a priezvisko 5:

Príbuzenský vzťah:

Rok narodenia:

Miesto a dátum

Chcete do generovaného súboru uviesť aj miesto a dátum podania?

ANO - chcem uviesť a miesto a dátum
NIE - miesto a dátum vyplním ručne pri podaní

V:

Dňa:

Stiahnuť vyplnenú žiadosť ako súbor

Prevádkovateľ	Úradné hodiny	Kontakty
Obecný úrad Spišský Hrhov SNP 10 053 02, Spišský Hrhov	Pondelok: 7:30 – 11:30 12:30 – 15:30 Utorok: nestránkový deň Streda: 7:30 – 11:30 12:30 – 17:00 Štvrtok: 7:30 – 11:30 12:30 – 15:30 Piatok: nestránkový deň	tel/fax: +421 53 4592 238 e-mail: spissky.hrhov@vmnet.sk e-mail: kucerova@spisskyhrhov.sk web: www.spisskyhrhov.sk